Terveydenhuollon työntekijät käyttävät Subjective, Objective, Assessment, and Plan (SOAP) -muistiinpanoja välittääkseen hyödyllistä ja organisoitua tietoa potilaista ammattilaisten välillä. SOAP -muistiinpanot välitetään useille ihmisille, joten ole selkeä ja ytimekäs kirjoittaessasi niitä. Luetteloimalla tarkat tiedot ja tietoiset diagnoosit voit auttaa potilasta saamaan parasta hoitoa!
Askeleet
Osa 1/5: Subjektiivin kirjoittaminen
Vaihe 1. Kysy potilaalta hänen oireistaan
Keskustele potilaan kanssa siitä, miltä heistä tuntuu saadakseen käsityksen oireista, joita he kokevat. Katso, mikä on heidän päävalituksensa (CC), ja luetteloi se SOAP -muistiinpanosi yläreunassa. CC auttaa muita lääketieteen ammattilaisia näkemään potilaan tilan, jotta he tietävät, mitä odottaa muilta huomautuksilta.
- Saippuahuomautuksesi subjektiivinen osa kertoo siitä, mitä potilas kokee ja miten hän käsittelee huolensa.
- Joitakin yleisiä esimerkkejä voivat olla rintakipu, ruokahalun heikkeneminen ja hengenahdistus.
- Voit myös keskustella perheenjäsenen tai puolison kanssa saadaksesi tarvittavat tiedot.
Kärki:
Jos potilas luettelee useita oireita, kiinnitä huomiota siihen, mitä he kuvaavat kaikkein yksityiskohtaisimmin, jotta saat käsityksen siitä, mikä on eniten huolestuttava ongelma.
Vaihe 2. Käytä lyhennettä OLDCHARTS saadaksesi hyödyllistä tietoa
OLDCHARTS on muistiväline, joka auttaa sinua muistamaan potilaalta kysyttävät kysymykset. Kun olet esittänyt kysymyksiä OLDCHARTSille, luetteloi potilaan vastaukset, jotta saippuamuistiinpano pysyy järjestyksessä. Muistettavia seikkoja ovat:
- Alku: milloin CC alkoi?
- Sijainti: missä CC on?
- Kesto: kuinka kauan CC on vaikuttanut potilaaseen?
- Luonnehdinta: miten potilas kuvaa CC: tä?
- Lieventäviä tai raskauttavia tekijöitä: saako mikään CC: n tuntumaan paremmalta tai huonommalta?
- Säteily: onko CC yhdessä paikassa vai liikkuuko se?
- Aikamallit: esiintyykö CC tietyin ajanjaksoin?
- Vakavuus: Miltä CC tuntuu asteikolla 1-10 ja 10 on huonoin?
Vaihe 3. Sisällytä raporttiisi kaikki sairaus- tai sukututkimukset
Kysy potilaalta, onko hänellä ollut sairauksia tai leikkauksia. Jos näin on, yritä sisällyttää diagnosointivuosi ja leikkauksen suorittaneen lääkärin nimi. Tarkista, onko jollain perheenjäsenellä ollut samanlaisia tiloja tai onko perheessä jokin sairaus, jotta näet, onko geneettisiä ongelmia.
Kirjoita muistiin vain ne tiedot, jotka ovat tärkeitä nykyiselle potilaallesi. Älä sisällytä sukulaisten täydellisiä sairaushistorioita, jos ne eivät ole relevantteja
Vaihe 4. Kirjoita ylös lääkkeet, joita potilas jo käyttää
Kysy, ottaako potilas mitään, joko itsehoitoa tai reseptiä, tärkeimpiin huolenaiheisiinsa. Kirjoita muistiin lääkkeen nimi, tarkka annos, miten se otetaan ja kuinka usein sitä on käytetty. Luettele jokainen lääke erikseen, jos niitä on useita.
Voit esimerkiksi kirjoittaa: Ibuprofeeni 200 mg suun kautta 6 tunnin välein 3 päivän ajan
Osa 2/5: Tavoitteen saavuttaminen
Vaihe 1. Kirjaa muistiin potilaan elintoiminnot
Tarkista potilaan pulssi, hengitys, verenpaine ja lämpötila ja kirjoita tulokset saippuamuistiin. Varmista, että numerot ovat tarkkoja tarkistamalla ne kaksinkertaisesti, jos ne näyttävät tavallista suuremmilta tai pienemmiltä. Muista merkitä vitals vastaavasti, jotta toinen ammattilainen voi vilkaista numeroita ja ymmärtää ne.
SOAP -muistiinpanon Tavoite -osio viittaa potilaan keräämiin ja mittaamiin tietoihin
Vaihe 2. Kirjoita muistiin kaikki fyysisestä kokeesta keräämäsi tiedot
Arvioi alue, josta potilas on huolissaan, jotta voit kirjoittaa siitä yksityiskohtaisia havaintoja. Vältä potilaan tunteman oireen kirjoittamista; sen sijaan etsi objektiivisia merkkejä suorittaessasi fyysistä. Pidä muistiinpanosi selkeinä ja järjestyksessä, jotta ne eivät ole hämmentäviä muille lukijoille.
Esimerkiksi "vatsakivun" kirjoittamisen sijaan kirjoittaisit esimerkiksi "vatsan arkuutta painettaessa"
Kärki:
Yritä tehdä muistiinpanoja erilliselle arkille sen sijaan, että laitat ne suoraan SOAP -muistiinpanoosi. Näin voit järjestää muistiinpanoja enemmän.
Vaihe 3. Liitä mukaan kaikki erikoiskokeiden tulokset
Potilaan huolen vakavuudesta riippuen saatat joutua suorittamaan lisätestejä, kuten röntgen- tai CT-skannauksia. Jos potilaallesi on tehty erikoistutkimuksia, muista liittää mukaan kaikki tulokset, jotka voivat vaikuttaa hoitoon.
Liitä mukaan tulosteita kaikista laboratoriotiedoista tai valokuvista laboratoriokokeista, jotta muut lääketieteen ammattilaiset voivat nähdä ne omakohtaisesti
Osa 3/5: Arviointi
Vaihe 1. Kirjaa muutokset potilaan ongelmiin, jos olet nähnyt ne aiemmin
Jos et ole ensimmäinen lääketieteen ammattilainen, joka näkee potilaan, hänellä voi olla jo saippua. Tarkista mahdolliset muutokset potilaan huolenaiheessa ja muista luetella, onko aiemmalla hoidolla ollut positiivisia tai kielteisiä vaikutuksia.
Jos esimerkiksi olet aikaisemmin määrännyt antibiootin, voit tallentaa, miten vaurioitunut alue on vähemmän turvonnut
Vaihe 2. Listaa potilaan ongelmat tärkeysjärjestyksessä
Jos potilas luettelee useita huolenaiheita, aloita niiden järjestäminen vakavin päälle ja vähiten vakava lopussa. Jos sinulla on vaikeuksia määrittää, mikä ongelma on vakavin, kysy heiltä, mikä heitä huolestuttaa eniten.
Vaihe 3. Kirjoita muistiin mahdolliset diagnoosit
Jos ongelmalle on selkeä diagnoosi, luetteloi se heti ongelman jälkeen SOAP -muistiinpanoon. Jos ongelmaan on erilaisia syitä, luettele ne kaikki, joten todennäköisin vaihtoehto on ensimmäinen. Katso saippuohjeesi subjektiivisia ja objektiivisia osia spekuloidaksesi, mikä aiheuttaa potilaan ongelmia.
Et ehkä tiedä tarkalleen, mikä aiheuttaa ongelmia, joten tee perusteltuja arvauksia sen perusteella, mitä olet jo löytänyt
Kärki:
Etsi diagnoosi, joka kattaa useita ongelmia, jos voit. Muista luetella, voisiko jokin ongelmista olla vuorovaikutuksessa keskenään.
Vaihe 4. Kirjoita perustelut miksi valitsit kunkin diagnoosin
Mainitse tarkat syyt SOAP -muistiinpanosi Subjektiivinen ja Tavoite -osioista diagnooseissasi. Jos kirjoitat kuvauksia useille diagnooseille, muista sisällyttää ne, jotka voivat olla ristiriidassa keskenään.
Jätä aina kuvaus, jotta muut ammattilaiset tietävät, miksi teit tiettyjä päätöksiä hoidossasi
Osa 4/5: Suunnitelman luominen
Vaihe 1. Ilmoita testit, jotka potilaan olisi pitänyt tehdä seuraavaksi
Katso diagnooseja, jotka kirjoitit SOAP -muistiinpanon arviointiosaan, ja määritä, tarvitsetko lisää testejä niiden vahvistamiseksi. Kirjoita jokaiseen diagnoosiin sopiva testi niiden tärkeysjärjestykseen.
- Sinun on esimerkiksi suoritettava röntgen- tai CT-skannaus sen selvittämiseksi, onko taustalla olevan kivun syitä enemmän.
- Luettele, mitä erityistestien jälkeen tulisi tehdä, ovatko ne positiivisia vai negatiivisia.
Vaihe 2. Kirjoita hoito tai lääkkeet, joita potilaan tulisi kokeilla
Jos uskot, että potilas tarvitsee kuntoutusta, kuten fyysistä tai henkistä terapiaa, muista luetella kaikki soveltuvat. Jos reseptilääke on sopivampi, kirjoita lääkkeen tyyppi, annostus ja kuinka kauan heidän pitäisi ottaa se.
Joskus saatat joutua tekemään leikkauksen huolen vakavuudesta riippuen
Vaihe 3. Liitä tarvittaessa lähetteet asiantuntijoille
Jos potilaan tarvitsema hoito ei ole erikoisuuttasi, lisää viittaukset siihen, kenen puoleen kääntyä. Anna nimet kaikille diagnooseille, jos aiot edelleen kaventaa syytä. Kerro potilaalle, mitä seuraavat vaiheet ovat, jotta hän voi pysyä ajan tasalla.
Osa 5/5: SOAP -muistiinpanon alustaminen
Vaihe 1. Merkitse muistiinpanon alkuun potilaan ikä, sukupuoli ja huolenaihe
Kirjoita muistiinpanosi alkuun potilaan ikä ja sukupuoli. Kirjoita iän ja sukupuolen lisäksi potilaan huolenaihe tai miksi hän tuli hoitoon. Tämä voi auttaa muita lääketieteen ammattilaisia saamaan käsityksen diagnooseista tai hoidoista yhdellä silmäyksellä.
Voit esimerkiksi kirjoittaa "45-vuotias nainen, jolla on vatsakipua" ensimmäisenä askeleena SOAP-muistiinpanossasi
Vaihe 2. Järjestä muistiinpanosi osat järjestyksessä
Kirjoita muistiin kaikki tiedot, jotka otit työskennellessäsi potilaan kanssa. Muista säilyttää tiedot Subjective-Objective-Assessment-Plan -järjestyksessä, jotta muut SOAP-muistiinpanon läpi katsovat lääketieteen ammattilaiset eivät eksy. Voit joko käyttää luettelomerkkejä tai kirjoittaa kokonaisia lauseita muistiinpanoihin, kunhan ne ovat selkeitä ja ytimekkäitä.
SOAP-muistiinpanosi sisällölle ei ole vaadittua muotoa tai pituutta, kunhan se noudattaa Subjective-Objective-Assessment-Plan -järjestystä
Kärki:
Varmista, että käyttämäsi lyhenteet tai lääketieteelliset termit on helppo ymmärtää, jotta ne eivät aiheuta sekaannusta.
Vaihe 3. Kirjoita tai kirjoita SOAP -muistiinpano sen mukaan, mitä työpaikkasi haluaa
Monilla klinikoiden järjestelmillä on suojatut lomakkeet, jotka voit täyttää tietokoneellasi, jotta tiedot voidaan siirtää nopeasti. Työpaikkasi saattaa kuitenkin vaatia sinua tekemään saippuamuistiinpanoja käsin. Varmista, että noudatat tarkasti työpaikkasi käyttämää muotoa, jotta se pysyy järjestyksessä.
Vinkkejä
SOAP -muistiinpanolle ei ole pituusvaatimuksia tai rajoituksia. Varmista vain, että kaikki tiedot ovat läsnä ja helppolukuisia
Varoitukset
- Pidä osiot aina järjestyksessä, jotta et sekoita ketään muuta, joka tarkistaa potilaan kaavioita.
- Vältä liikaa lyhenteitä tai lyhenteitä kirjoittaessasi SOAP -muistiinpanoa, koska se voi olla hämmentävää muille, jotka sitä katsovat.